Colestaza de sarcină este o afecțiune hepatică specifică sarcinii, caracterizată prin acumularea acizilor biliari în sânge din cauza unei disfuncții în eliminarea bilei. Aceasta apare, de obicei, în trimestrul al treilea și se manifestă prin prurit intens, predominant nocturn, uneori însoțit de icter. Deși simptomele dispar după naștere, colestaza poate crește riscul de complicații pentru făt, inclusiv naștere prematură sau suferință fetală. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat sunt esențiale pentru a reduce riscurile și a asigura o evoluție favorabilă a sarcinii.
Ce este colestaza de sarcină
Colestaza de sarcină este o afecțiune hepatică reversibilă care apare exclusiv în timpul sarcinii, determinată de o disfuncție a eliminării bilei. Aceasta duce la acumularea acizilor biliari în sânge și țesuturi, provocând simptome caracteristice, precum pruritul intens. Afecțiunea este predominant benignă pentru mamă, dar poate avea consecințe severe asupra fătului, inclusiv suferință fetală sau moarte intrauterină [1].
Incidența și factorii de risc
Colestaza de sarcină afectează aproximativ 0,5–1% dintre femeile însărcinate, incidența variind în funcție de regiune și factori genetici. Este mai frecventă în anumite populații, cum ar fi cele din America de Sud și Scandinavia. Factorii de risc includ:
- Predispoziția genetică – istoric familial de colestază
- Dezechilibre hormonale – creșterea nivelului de estrogen și progesteron în sarcină
- Sarcini multiple – risc mai mare la gemeni sau tripleți
- Afecțiuni hepatice preexistente – hepatite cronice, litiază biliară
- Deficiențe nutriționale – deficit de seleniu sau vitamina D [2]
Identificarea precoce a colestazei de sarcină este esențială pentru a preveni complicațiile materno-fetale. Lăsată netratată, această afecțiune poate crește riscul de naștere prematură, hipoxie fetală și moarte intrauterină. Monitorizarea regulată a nivelului acizilor biliari, împreună cu tratamentul adecvat, contribuie la reducerea riscurilor. În cazurile severe, medicii pot recomanda inducerea nașterii înainte de termen pentru a proteja sănătatea fătului.
Cauze și mecanisme fiziopatologice ale colestazei de sarcina
Exista mai multe cauze și mecanisme care pot conduce la apariția colestazei de sarcină, despre care vom detalia în continuare.
Dereglările hormonale
În timpul sarcinii, există o creștere semnificativă a nivelurilor hormonilor estrogen și progesteron, care influențează direct funcția hepatică și metabolismul biliar. Estrogenii contribuie la creșterea riscului de colestază prin inhibarea excreției biliare, iar progesteronul poate reduce motilitatea vezicii biliare, favorizând astfel stagnarea bilei. Aceste dereglări hormonale duc la acumularea acizilor biliari în sânge, ceea ce provoacă simptomele caracteristice colestazei de sarcină [3].
Factori genetici și predispoziție familială
Colestaza de sarcină are o componentă genetică importantă, iar femeile care au un istoric familial de colestază sau afecțiuni hepatice preexistente sunt mai susceptibile să dezvolte această afecțiune. Mecanismele genetice implică polimorfisme ale genelor care reglează transportul bilei și metabolizarea acizilor biliari, ceea ce poate duce la disfuncții ale sistemului biliar în timpul sarcinii. De asemenea, anumite variante genetice pot predispune la o reacție mai sensibilă la hormonii specifici sarcinii [4].
Impactul asupra funcției hepatice și metabolismului biliar
Colestaza de sarcină afectează funcția hepatică prin întreruperea fluxului normal al bilei, rezultând într-o acumulare de acizi biliari și alte substanțe toxice în sânge. Acest proces duce la inflamație hepatică și deteriorarea funcției hepatice. Metabolismul biliar este, de asemenea, afectat, ceea ce face dificilă excreția de toxine și grăsimi. Stagnarea bilei poate provoca prurit intens, un simptom caracteristic. În plus, colestaza poate influența secreția de vitamine liposolubile, cum ar fi vitamina D, afectând sănătatea generală a mamei și dezvoltarea fătului [5].
Simptomele colestazei de sarcină
Colestaza de sarcină este relativ ușor de suspicionat pe baza simptomelor asociate, deși se impune efectuarea unui diagnostic diferențial față de alte patologii. Pe lista simptomelor caracteristice se numără:
Prurit intens, mai ales nocturn
Unul dintre cele mai caracteristice simptome ale colestazei de sarcină este pruritul intens, care afectează majoritatea femeilor. Acest prurit este adesea mai pronunțat noaptea și poate fi localizat în special pe palme și tălpi. Mecanismul prin care pruritul apare este legat de acumularea acizilor biliari în sânge, care irită terminațiile nervoase ale pielii. De obicei, senzația de mâncărime este incontrolabilă și poate afecta calitatea somnului și a vieții cotidiene [3].
Icter (mai rar)
Icterul, adică îngălbenirea pielii și a sclerei ochilor, este un simptom mai puțin frecvent al colestazei de sarcină, dar poate apărea în cazurile severe. Acesta este cauzat de creșterea nivelului de bilirubină din sânge, un produs al descompunerii hemoglobinei, care nu mai este eliminat eficient prin bilă din cauza colestazei. Icterul este un semnal al afectării hepatice semnificative și necesită monitorizare atentă, deoarece poate indica o complicație a afecțiunii [2].
Urină hipercromă și scaune decolorate
Acumularea acizilor biliari și a bilirubinei în organism poate duce la modificări vizibile ale urinei și scaunelor. Urina devine hipercromă (mai închisă la culoare, similar cu culoarea ceaiului), iar scaunele devin decolorate sau de nuanță deschisă, deoarece bilirubina nu mai este excretată eficient în bilă și ajunge să fie eliminată în cantități mai mici prin intestin. Aceste modificări sunt semne indirecte ale disfuncției biliare și sunt importante în stabilirea diagnosticului [6].
Oboseală și disconfort general
Femeile cu colestază de sarcină pot experimenta o oboseală generală semnificativă, care este adesea însoțită de o senzație de disconfort generalizat. Acest simptom poate fi legat atât de acumularea de toxine în organism din cauza stagnării bilei, cât și de efectele hormonale și stresul fizic al sarcinii. De asemenea, oboseala poate fi amplificată de pruritul sever, care perturbează somnul și duce la un grad ridicat de disconfort fizic și emoțional [4].
Diagnosticul colestazei de sarcină
Diagnosticul colestazei de sarcină se bazează pe istoricul clinic, simptomele prezentate de pacientă și rezultatele unor teste de laborator specifice, precum și pe investigațiile imagistice care pot ajuta la excluderea altor afecțiuni. Este esențial ca diagnosticul să fie stabilit precoce pentru a preveni complicațiile atât pentru mamă, cât și pentru făt.
Teste de laborator
Unele analize de laborator pot oferi informații elocvente despre funcția hepatică și a colecistului:
- Creșterea acizilor biliari serici
Unul dintre cele mai relevante teste în diagnosticarea colestazei de sarcină este determinarea nivelului acizilor biliari serici. În cazul acestei afecțiuni, aceștia sunt crescuți semnificativ. Acumularea acizilor biliari în sânge este un indicator direct al disfuncției bilei și al afectării fluxului biliar. Nivelurile acestor acizi sunt de obicei măsurate pentru a confirma diagnosticul și a monitoriza severitatea afecțiunii.
- Transaminaze (ALT, AST) și fosfataza alcalină
Analizele de sânge care măsoară transaminazele (ALT și AST) și fosfataza alcalină pot indica o afectare a funcției hepatice. În colestaza de sarcină, aceste enzime pot fi ușor crescute, dar în mod tipic, ele nu ating niveluri foarte mari, așa cum se întâmplă în alte afecțiuni hepatice grave. Fosfataza alcalină poate fi, de asemenea, crescută, având în vedere că este asociată cu procesul biliar.
- Bilirubină totală și fracționată
Măsurarea bilirubinei totale și fracționate (directă și indirectă) este importantă pentru a evalua posibilele afectări ale funcției hepatice. În colestaza de sarcină, bilirubina totală poate fi ușor crescută, iar bilirubina directă (conjugată) poate fi mai mult afectată, ceea ce sugerează o problemă de excreție biliară. Totuși, acest simptom nu este prezent în toate cazurile și apare doar în formele mai severe ale bolii [3].
Investigații imagistice
Investigațiile imagistice pot contribui la eliminarea suspiciunii unor afecțiuni cu simptome asemănătoare, dar care se gestionează în mod diferit.
În cazul colestazei de sarcină, ecografia hepatică este o metodă imagistică utilă pentru a evalua dimensiunile și structura ficatului, precum și prezența eventualelor leziuni sau obstrucții ale căilor biliare. Ecografia ajută la excluderea altor condiții hepatobiliare, cum ar fi litiaza biliară sau tumori, care pot cauza simptome similare. De asemenea, ecografia poate evalua vezica biliară pentru a verifica posibilele probleme de drenaj biliar [2].
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial este crucial pentru a exclude alte afecțiuni care pot prezenta simptome similare cu colestaza de sarcină. Printre cele mai importante afecțiuni care trebuie luate în considerare se numără:
- Hepatita virală
Hepatitele virale, în special hepatita A, B sau C, pot cauza creșterea transaminazelor și a bilirubinei, iar simptomele, precum oboseala, pruritul și icterul, pot fi similare. Testele pentru hepatitele virale (antigen, anticorpi) sunt esențiale pentru a face diferența.
- Preeclampsia
Preeclampsia este o complicație a sarcinii care poate duce la hipertensiune arterială, edem și afectarea funcției hepatice. În acest caz, creșterea transaminazelor și a altor markeri hepato-renali poate semăna cu simptomele colestazei de sarcină, dar preeclampsia este asociată și cu proteine în urină și hipertensiune.
- Colelitiază (litiaza biliară)
Prezența pietrelor la vezica biliară poate cauza simptome de colestază, inclusiv durere abdominală, modificări ale urinei și scaunelor, precum și creșterea transaminazelor. Ecografia este utilă pentru a diferenția colestaza de sarcină de litiaza biliară, deoarece aceasta din urmă poate provoca obstrucția căilor biliare [1,4].
Complicații și riscuri
Colestaza de sarcină poate avea atât riscuri pentru mamă, cât și pentru făt, motiv pentru care este esențială monitorizarea atentă a sarcinii și un management adecvat. În absența tratamentului corespunzător, complicațiile pot fi severe și pot afecta evoluția sarcinii și sănătatea mamei și a copilului.
Riscuri pentru mamă
Colestaza de sarcină poate implica următoarele riscuri pentru mamă:
- Hepatită colestatică
Colestaza de sarcină poate duce la dezvoltarea hepatitei colestatică, o inflamație a ficatului cauzată de acumularea de substanțe toxice, inclusiv acizi biliari. Aceasta poate agrava funcția hepatică și poate duce la o deteriorare semnificativă a ficatului. În cazuri severe, hepatita colestatică poate cauza insuficiență hepatică acută, necesitând intervenție medicală urgentă.
- Hemoragii postpartum
Un alt risc important al colestazei de sarcină este asociat cu hemoragiile postpartum. Acestea se pot produce din cauza unei coagulări defectuoase, care este mai frecventă în cazul femeilor cu colestază severă. Colestaza poate afecta capacitatea ficatului de a produce factori de coagulare, iar acest lucru poate duce la un risc mai mare de sângerări masive după naștere [3].
Riscuri pentru făt
Colestaza de sarcină implică, de obicei, mai multe riscuri pentru viitorul bebeluș:
- Naștere prematură
Colestaza de sarcină crește riscul de naștere prematură, adică nașterea înainte de 37 de săptămâni. Acest lucru se poate datora diverselor complicații ale sarcinii, inclusiv suferinței fetale, deteriorării placentei și a altor factori legati de funcția hepatică a mamei. Nașterea prematură poate duce la riscuri suplimentare pentru făt, precum probleme respiratorii și dezvoltare insuficientă.
- Suferință fetală
Suferința fetală reprezintă o stare de stres și hipoxie (lipsă de oxigen) a fătului, care poate apărea ca urmare a colestazei de sarcină. Aceasta se poate manifesta prin modificări ale bătăilor inimii fetale, creșterea riscului de naștere prematură și chiar deces fetal. Colestaza poate duce la insuficiența placentară, afectând aportul de oxigen și nutrienți către făt.
- Moarte intrauterină
Deși este o complicație rară, moartea intrauterină este un risc asociat cu formele severe de colestază de sarcină. Acest lucru se poate întâmpla din cauza hipoxiei prelungite, afectării funcției placentare și a altor complicații care pot duce la stagnarea dezvoltării fetale. Este esențial ca femeile cu colestază severă să fie monitorizate riguros pentru a preveni astfel de complicații [2].
Necesitatea monitorizării atente în sarcină
Având în vedere riscurile semnificative pentru mamă și făt, colestaza de sarcină necesită o monitorizare atentă și regulată pe parcursul întregii sarcini. Monitorizarea include evaluări frecvente ale funcției hepatice, nivelurilor acizilor biliari și ale altor parametri de sănătate. De asemenea, este importantă urmărirea dezvoltării fetale prin ecografii și monitorizarea ritmului cardiac fetal pentru a detecta eventualele semne de suferință.
Prin urmare, un management adecvat și un diagnostic precoce pot reduce semnificativ riscurile colestazei de sarcină, îmbunătățind atât prognosticul mamei, cât și al fătului [4].